Negativa de cobertura por parte de plano de saúde é derrubada por Tribunal de Justiça de Goiás

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Em recente decisão liminar, o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás determinou que plano de saúde realize a total cobertura de procedimentos para o tratamento multidisciplinar de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno Motor de fala de grau severo.

Em breve síntese, a ação foi movida em face do plano de saúde em virtude de haver indicação médica para realização do tratamento e o plano de saúde ter efetuado a negativa sob a alegação de que os procedimentos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Sempre é necessária a realização da análise de cada caso em particular, porém cabe destacar que as decisões da justiça brasileira, em casos análogos é pela não limitação do direito do consumidor, quando a negativa do plano está consubstanciada apenas no procedimento não estar presente no Rol da ANS.

É importante dizer que já existem diversos julgados dos tribunais brasileiros declarando que o rol de procedimentos da ANS traz apenas as coberturas mínimas que podem ser oferecidas pelos planos de saúde.

Frisa-se que tanto para os contratos de plano de saúde abrangidos pelo direito do consumidor quanto aqueles referentes a planos de autogestão o paciente/cliente é sujeito hipossuficiente da relação contratual e a interpretação deve ser da forma mais favorável a ele no intuito de trazer equilíbrio entre as partes. Desta forma, a não cobertura deve preferencialmente estar expressa nos contratos.

Além disso, entende o Superior Tribunal de Justiça que se o contrato é concebido para atender os custos pertinentes a tratamento de determinadas doenças, deve ele dispor apenas sobre quais as patologias cobertas e não sobre os tipos de tratamentos cabíveis a cada uma delas. Do contrário, seria aceitar que a empresa que gerencia o plano de saúde decidisse no lugar do médico qual o tratamento mais indicado.

Fonte: IBDFam

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